RICHIESTA DI ANNOTAZIONE DEL DIRITTO DI VOTO ASSISTITO 
IN VIA PERMANENTE

	Al Sig. Sindaco
del Comune di MOLAZZANA 

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a ________________________________________________________ il _________________________ numero tessera elettorale ________________________ numero sezione del Comune di residenza ___________ residente in _________________________________________________________________ prov. __________ in via _______________________________________________ n. ________ tel/cell ____________________ affett___ da grave infermità permanente che non consente l’autonoma espressione del voto senza l’aiuto di un accompagnatore di fiducia
C H I E D E
che venga apposto sulla tessera elettorale l’apposito timbro che consente, in via permanente, l’esercizio del diritto di voto con l’assistenza di persona di fiducia, ai sensi della legge n. 17 del 5-2-2003.

A tale scopo allega:
1. 	Certificazione sanitaria rilasciata dal medico della competente Autorità Sanitaria Locale attestante l’impossibilità permanente di esercitare autonomamente il diritto di voto;
2. 	Tessera elettorale.

Data __________________________ 				
______________________________________
       Firma

COMUNE DI MOLAZZANA

Si attesta che la presente richiesta è stata fatta in mia presenza:
dall’interessat___  ___________________________________________________________________________ o p p u r e
dall’incaricat___  ____________________________________________________________________________ identificato a mezzo di _______________________________________________________________________ in quanto richiedente non è in grado di sottoscrivere la richiesta a causa di grave invalidità o infermità.

Data __________________________ 				
______________________________________
       Firma